2022年5月13日下午2时50分许,龙港黄鑫制版有限公司一层车间施工现场发生一起一般坍塌事故,造成一人死亡,直接经济损失约100万元。
为查明事故原因,分清事故责任,根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》(浙江省人民政府令第310号)、《温州市人民政府关于进一步明确安全事故调查处理工作有关事项的通知》(温政发〔2013〕68号)的相关规定,受龙港市人民政府委托,龙港市应急管理局牵头成立了由市应急管理局、市检察院、市监委、市群团工作部、市公安局、市综合执法局、市资规局组成的龙港黄鑫制版有限公司“5·13”一般坍塌事故调查组(以下简称事故调查组),对事故进行调查。
事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证、调阅资料和分析论证,查明了事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失,认定了事故性质,分清了事故责任,提出了对事故责任单位和责任人的处理建议。同时,针对事故暴露出的问题,提出了防范整改措施建议。
一、基本情况
(一)事故相关单位概况
龙港黄鑫制版有限公司:
统一社会信用代码:91330327742004414W(1/1);企业类型:有限责任公司(自然人投资或控股);法定代表人:黄仰东(男,汉族,1960年5月出生,身份证号码:3****************1);住所:浙江省温州市龙港市小包装印刷工业园区16幢4号;注册资本:壹佰肆拾万元整;成立日期:2002年08月02日;营业期限:2002年08月02日至长期。经营范围:制版(不含出版物、包装装潢印刷品印刷,在印刷经营许可证有效期限内经营)。
(二)事故相关人员情况
1.陈亦担,男,汉族,1981年6月出生,龙港黄鑫制版有限公司厂房承租方负责人。身份证号码:3****************2。
2.母在喜,男,汉族,1986年3月出生,陈亦担租赁厂房改建装修临时聘用挖机工人,邓友军的老乡。身份证号码:3****************7,本起事故中死者。
二、事故发生经过和应急救援情况
(一)事故发生经过及应急救援情况
陈亦担租赁龙港黄鑫制版有限公司厂房准备进行pp膜加工生产,pp膜加工生产设备加料管高度超过一层,需设置在车间二层,因此陈亦担就对东边车间的二层楼板打了一个通孔,准备安装加料管,同时考虑到生产物料上下方便,准备在西边车间一层的西南边位置安装货梯,为此先要拆除西边车间一层的阁楼和二层车间的隔墙等。2022年5月12日陈亦担与邓友军口头约定拆除二层的隔墙,总费用6000元(包括建筑垃圾清理费用),同时又让邓友军帮忙叫一个开挖机师傅过来拆除楼板(阁楼)等,邓友军就叫了老乡母在喜过来挖掘作业。
2022年5月13日下午2时许,陈亦担对邓友军、母在喜安排好拆除墙体、阁楼等工作后,就在该厂房东边车间的北边门口干杂活。于是邓友军等人在二层拆砖墙,母在喜在未佩戴安全帽等劳动防护用品情况下,也开始在一层挖掘作业。母在喜先后把阁楼下面的东边砖砌承重柱子和西边支撑墙体挖掉,接着母在喜又把挖机开到阁楼楼板下边,开始挖掘地面的电梯安装口。约在5月13日下午2时50分许,母在喜在对地面挖掘作业过程中,由于挖机作业产生的震动,加上阁楼下面的砖砌承重柱子和支撑墙体已经挖掉,导致阁楼楼板突然塌坍塌,瞬间把母在喜和挖机全部压在下面。当时陈亦担突然听到一声巨响,一看发现母在喜和挖机已被塌下来的阁楼楼板压在下面,就立即大叫“阁楼塌下来了”,并马上跑过去想救人。邓友军等人当时在二层使用风动钻拆墙,风动钻发出的声音很响,当一层阁楼塌下来的时候,邓友军没有听到,在听到陈亦担在下面大叫之后,也马上跑到一层,陈亦担和邓友军马上进去想把母在喜拉出来,但是一时无法把他拉出来,就想用木桩等把水泥板顶起来,最后因为水泥板太重,没能顶起来,这时,旁边刚好有一辆铲车,就叫铲车驾驶员来铲阁楼楼板,但铲车承载力较小,也无法把阁楼楼板铲起。这时,有不少厂房周边的人听到陈亦担的叫声,也都跑到现场帮忙,当时在场的建筑垃圾运输工人邓朋朋立即拨打了120、119、110电话。约过了10分钟左右,120救护车到达现场,接着110接警人员、119消防救援大队、龙港市应急管理局、龙港市综合行政执法局等相关部门人员也先后到达现场,组织救援。由于塌下来的阁楼水泥楼板比较重,单靠人力无法把阁楼楼板抬开,又担心对母在喜造成二次伤害,所以救援进展比较缓慢。接着现场救援人员先后调来两台叉车,设法把塌下来的阁楼楼板抬起。直到5月13日下午16:22分许,经过多方努力,才把塌下来的阁楼楼板叉起来,现场救护人员马上把母在喜抬出来,但母在喜已经没有生命体征。
(二)应急处置评估
事故发生后,现场有关人员能够及时拨打120等救援电话,陈亦担和邓友军等人也先后开展救援。龙港市110公安接警人员、119消防救援人员、120救护人员、龙港市应急管理局、龙港市综合行政执法局相关人员先后到达事故现场,组织开展事故现场救援,初步了解事故发生经过及人员伤亡和应急救援情况,控制事故现场,对事故现场留有的相关证据予以妥善保护。
经评估,事故发生后,事故现场相关人员立即开展应急救援,救援过程未发生次生事故。龙港市相关部门接到事故报告后,立即派员赶到事故现场组织救援,应急响应迅速、事故应急处置到位,符合相关法律法规及事故应急处置工作要求。
三、事故原因
(一)直接原因
母在喜个人安全意识淡薄,未佩戴安全帽等劳动防护用品,在阁楼楼板下面的砖砌承重柱子和支撑墙体已经挖掉的情况下,把挖机开到阁楼楼板下面进行挖掘作业,同时受挖机作业产生的震动影响,导致阁楼楼板突然坍塌,被在下面,经抢救无效死亡。
(二)间接原因
1.陈亦担作为个体经营投资者,未按照安全生产法律法规要求保证必要的安全投入:在对阁楼楼板下面的砖砌承重柱子和支撑墙体予以拆除及对地面挖掘作业等危险作业过程中未落实相关安全防范措施,未对聘用工人进行安全生产培训教育,未为聘用工人参加工伤保险或者购买人身意外伤害保险,未提供相关劳动防护用品,这是事故发生的间接原因之一。
2.龙港黄鑫制版有限公司未按照安全生产法律法规要求,将厂房出租给不具备安全生产条件或者相应资质(营业执照)的陈亦担;同时双方未按要求签订专门的安全生产管理协议,未明确双方各自的安全生产管理职责,法定代表人黄仰东也未对租赁方的安全生产统一协调、管理,对陈亦担未经相关部门审批擅自拆除阁楼楼板、墙体和装修等没有及时发现和制止。这也是本次事故发生的间接原因之一。
四、事故性质
事故调查组认定,龙港黄鑫制版有限公司“5·13”一般坍塌事故是一起生产安全责任事故。
五、对事故相关责任单位和人员的处理意见
1.母在喜个人安全意识淡薄,未经安全生产培训教育,违反安全生产操作规程,不按规定佩戴安全帽等劳动防护用品,在阁楼楼板下面的砖砌承重柱子和支撑墙体已经挖掉的情况下,把挖机开到阁楼楼板下面进行挖掘作业,导致事故发生,对本次事故负有责任。鉴于其本人已在事故中死亡,不再追究其相关责任。
2.陈亦担作为个体经营投资者,违反了《中华人民共和国安全生产法》相关规定,未按照安全生产法律法规要求保证必要的安全投入,对本次事故负有责任。建议龙港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定对陈亦担予以处罚。
3.龙港黄鑫制版有限公司违反了《中华人民共和国安全生产法》相关规定出租厂房;同时未按要求落实厂房出租相关管理规定,对本次事故负有责任。建议龙港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定对该公司及负责人黄仰东予以处罚。
六、事故防范整改措施建议
1.陈亦担作为个体经营投资者应认真吸取本次事故的教训,按照安全生产法律法规要求保证必要的安全投入,并具备安全生产条件或者相应资质后,方可开展生产经营活动,同时必须严格落实安全生产主体责任,确保安全。
2.龙港黄鑫制版有限公司要认真吸取本次事故的教训,举一反三,认真履行《中华人民共和国安全生产法》等法律法规规定的职责,厂房租赁时应当按要求出租给具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人,同时双方应按要求签订专门的安全生产管理协议,明确双方各自的安全生产管理职责,对承租单位的安全生产进行统一协调、管理,确保生产安全。
3.龙港市经济发展局、龙港市综合行政执法局要进一步强化安全红线意识和底线思维,严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求,认真履行职责,加大监督监管力度,对全市工矿商贸等领域违章建筑加大查处力度,坚决打击各类违规建筑行为,严防类似事故发生。
龙港黄鑫制版有限公司
“5·13”一般坍塌事故调查组
2022年7月12日