2022年8月13日下午2时43分许，温州宏联广告标识有限公司一名广告牌维修工人在进入由该公司承接安装的龙港市宫后路222号龙港市博辉排档广告牌后边楼阁内进行维修作业时，发生一起一般触电事故，造成一人死亡。事故民事赔偿调解尚未达成。
为查明事故原因，分清事故责任，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（浙江省人民政府令第310号）、《温州市人民政府关于进一步明确安全事故调查处理工作有关事项的通知》（温政发〔2013〕68号）的相关规定，受龙港市人民政府委托，龙港市应急管理局牵头成立了由市应急管理局、市监委、市公安局、市群团工作部、市综合行政执法局组成的温州宏联广告标识有限公司“8.13”一般触电事故调查组（以下简称事故调查组），对事故进行调查。
事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、调阅资料和分析论证（包括邀请温州市应急专家库电气类专家进行技术鉴定），查明了事故经过、原因、人员伤亡情况（事故民事赔偿调解尚未达成），认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对事故责任单位和责任人的处理建议。同时，针对事故暴露出的问题，提出了防范整改措施建议。
一、基本情况
（一）事故相关单位概况
1、温州宏联广告标识有限公司
统一社会信用代码 91330326MA285ERK9N（1/1）。公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；法定代表人：陈咸桃；注册资本：壹佰万元整；成立日期 2016年03月24日；营业期限： 2016 年 03 月 24日2026年 03月23日；公司住所：平阳县万全镇金阳村浦前路。经营范围：一般项目：交通及公共管理用金属标牌制造；金属链条及其他金属制品制造；塑料制品制造；塑料制品销售；金属制日用品制造；金属制品销售；工艺美术品及礼仪用品制造(象牙及其制品除外)；工艺美术品及收藏品零售(象牙及其制品除外)。家用电器制造；家用电器销售；光电子器件制造；其他电子器件制造；电子产品销售；纸制品制造；互联网销售(除销售需要许可的商品)(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。
温州宏联广告标识有限公司（下称温州宏联广告公司）共有固定员工8人，包括两个股东，一个设计人员，一个财务人员，另有制作广告的工人4人，另外该公司广告牌安装维修是临时雇佣（外包）相关工人安装的。
该公司是百威东南销售有限公司浙江分公司百威啤酒销售的广告牌设计安装单位之一，是龙港市宫后路222号炎亭家烧店广告牌安装、维修单位。
2、百威东南销售有限公司
统一社会信用代码：91350303MA338AG837；公司类型：有限责任公司分公司(外商投资企业法人独资)；法定代表人：周臻；注册资本：壹亿；成立日期：2019年9月23日；营业期限：2019年9月23日至长期，公司住所：福建省莆田市陕建西大道1号住所建省阳市涵江区威英博食品工业园雪津西大道1号。经营范围：一股项目：食品销售(仅销售预包装食品)，保健食品(预包装)销售：食品经营进出口；供应链管理服务 (依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。
该公司是百威公司在中国销售公司之一，下设百威东南销售有限公司浙江分公司等7家销售公司。
3、百威东南销售有限公司浙江分公司统一社会信用代码：91330301MA2J8JPF5H。公司类型：有限责任公司分公司(外商投资企业法人独资)；负责人：黄伟；成立日期 2020年06月19日；营业期限 2020年06月19日至长期；营业场所：浙江省温州市温州经济技术开发区星海街道金海三道777号。经营范围：许可项目：食品经营(销售预包装食品)；货物进出口(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准)。(在总公司经营范围内从事经营活动)。
百威东南销售有限公司浙江分公司（下称百威浙江分公司）是百威东南销售有限公司在浙江省的销售总代理，百威浙江分公司下设各市（设区的市）销售总监、销售经理，销售经理分管各县（市、区）区域经理，各县（市、区）区域经理负责在本区域（包括龙港市区域）的百威啤酒等产品销售。
该公司是温州宏联广告公司承接的百威啤酒在龙港市区域啤酒销售广告的设计、安装、维修发包单位。
4、龙港市博辉排档
统一社会信用代码：92330383MABMPCK11X；类型：个体工商户；组成形式：个人经营；经营者：郑博辉；注册日期：2022年05月06日；经营住所：浙江省温州市龙港市宫后路222号一层。经营范围许可项目：餐饮服务(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准)。
龙港市博辉排档位于龙港市宫后路222号，实际负责人王小玲，是该排档经营者郑博辉的母亲，广告牌上有“炎亭222家烧”、“百威啤酒”等标志，该排档对外称为宫后路炎亭家烧店。龙港市博辉排档（下称宫后路炎亭家烧店）主要从事餐饮服务，与百威浙江分公司约定，该家烧店啤酒只销售百威啤酒，百威浙江分公司免费为该家烧店提供广告牌制作、安装、维修服务。
该家烧店是宫后路炎亭家烧店广告牌实际发包、使用单位。
5、龙港市玖威商贸有限公司
统一社会信用代码：91330383MA2L72E290(/1)。法定代表人黄清安；注册资本：壹佰万元整；公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；成立日期：2021年12月17日；营业期限：2021年12月17日至长期；公司住所：浙江省温州市龙港市西二路37号。经营范围：食品销售 (仅销售预包装食品)；工艺美术品及礼品用品销售（象牙及其制品除外）；互联网销售（除销售需要许可的商品)；文具用品零售；五金产品批发；五金产品零售(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。
该公司于2022年3月25日与百威浙江分公司签订了龙港市百威啤酒销售总代理合同（双方约定该公司仅限在龙港市内销售百威啤酒，销售代理期限从合同签订之日起至2022年12月31日止），是百威浙江分公司在龙港市的百威啤酒销售总代理商。其中龙港市宫后路炎亭家烧店销售的啤酒也是该公司提供的。
（二）事故死者基本情况
江祖银，本起事故中死亡者。男，汉族，1990年1月出生，云南省邵通市威信县长安乡安稳村庙埂村民小组22号附1号，温州宏联广告公司广告牌安装、维修工人，手机号码：17888273092，身份证号码：5321230199001181713。在“龙港安装群”中的微信号为“三笑”、“阿三”。
江祖银的叔父江先敏2022年7月7号告诉温州宏联广告公司要去新疆打工，并告知可以为该公司介绍一个广告安装工人江祖银过去上班。并于2022年7月11日在“龙港安装群”中告知，温州宏联广告公司负责人陈咸桃表示同意，于是2022年7月12日江先敏把江祖银拉进“龙港安装群”，之后江祖银他们在这个微信群中相互联系对接工作，并在2022年7月14日开始工作，因此温州宏联广告公司与江祖银事实上已经形成劳动用工关系。
二、事故发生经过和应急救援情况
（一）事故发生经过
2022年8月初，因宫后路炎亭家烧店广告牌的投光灯不亮，该家烧店负责人王小玲于8月7日和8日两次向百威浙江分公司在龙港市区域的销售代表（销售经理）雷政泉反映，要求维修。后雷政泉把这个情况用微信通知温州宏联广告公司设计人员郑宇东，要求派人维修，郑宇东在8月10日18：33时把百威浙江分公司的维修通知用微信发给温州宏联广告公司负责人陈咸桃。然后陈咸桃把郑宇东发的百威浙江分公司的维修通知用微信发到“龙港安装群”里，接着陈咸桃又在8月11日上午8：12时用微信在“龙港安装群”里通知，要求安排维修人员去维修。8月11日下午5：10时，陈咸桃再次在微信群中通知江祖银，叫他找宫后路炎亭家烧店广告牌的原来安装工人江先敏联系地址，并进行维修。于是江祖银在2022年8月13日下午2：36时许到达龙港市222号宫后路炎亭家烧店广告牌下边，并于14时43分许进入广告牌楼阁开始维修。
2022年8月13日晚上，江祖银妻子周敏等江祖银回家一起吃晚饭，一直等到晚上11点，还是联系不到江祖银，就向龙港市公安局报案。8月14日龙港市公安局开展排查，于8月14日下午4点许，在龙港市宫后路222号的宫后路炎亭家烧店广告牌后边楼阁内发现江祖银的尸体。后来龙港市公安局通过查看监控回放，在于8月13日下午2时32分许，江祖银驾驶电动三轮车到达龙港市宫后路222号，后将三轮车停在该家烧店后面巷子口，然后拿出梯子，于8月13日下午2：36时达到广告牌下边，并在14时43分许从梯子上爬入广告牌的维修孔，进入广告牌后边的楼阁内进行维修作业，之后再未出现。直到8月14日下午4点许，龙港市公安局相关工作人员在宫后路222号的广告招牌后边的楼阁内排查发现了江祖银躺在广告牌后边楼阁上，此时江祖银已经没有生命迹象。接到事故报告后，龙港市应急局、龙港市公安局等部门领导、工作人员也到达事故现场。事发当时龙港市宫后路炎亭家烧店尚未开门营业，店内当时并无人员。经公安局技术法医现场勘查及温州市电气专家技术鉴定报告，江祖银系触电死亡。
（二）应急救援及处置情况
1、事故应急救援及处置情况
2022年8月13日夜里，龙港市公安局接到江祖银妻子周敏的报案，龙港市公安局相关工作人员于8月13日开始排查，8月14日下午4点许，在龙港市222号宫后路炎亭家烧店排查时，发现了江祖银躺在该家烧店广告牌后边楼阁上，当时江祖银已经没有生命迹象。
龙港市公安局、龙港市应急局等相关部门在接到事故报告后，有关领导及相关工作人员迅速赶到事故现场，初步了解事故发生经过及人员伤亡和应急处置情况，控制事故现场，对事故现场留有的相关证据予以妥善保护，为后续事故调查奠定基础。
2、应急处置评估
经评估，事故发生后，龙港市相关单位、事故相关人员立即开展应急处置，处置过程未发生次生事故。龙港市相关部门接到事故报告后，立即派员赶到事故现场，应急响应迅速、事故应急处置到位，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。
三、事故原因
（一）直接原因
江祖银个人安全意识淡薄，在未经安全培训教育合格、未取得特种作业资格证（电工作业资格证）的情况下，独自一人进入龙港市222号宫后路炎亭家烧店，从梯子上爬入广告牌的维修孔，进入广告牌楼阁内对广告牌的照明射灯进行维修作业，维修时脚穿拖鞋，下身穿短裤，未进入一层店内切断电源，未对灯具电源线进行验电，未按要求穿戴和使用电工个体防护用品，未采取相应的安全防护措施，同时电源开关缺少漏电保护，在接线时手不慎与裸露带电的接线头碰触，与金属支架形成回路，导致触电，造成直接死亡（见附件二，龙港市炎亭222家烧店“8.13”一般触电事故技术鉴定意见）。
（二）间接原因
1、温州宏联广告公司安全生产主体责任不落实，未按照《中华人民共和国安全生产法》及有关法律法规的规定落实企业主体责任，公司法定代表人陈咸桃未经过安全生产培训教育合格，未取得相应的安全生产资格证书，不具备与从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，公司未按照要求建立健全安全生产管理制度，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，广告牌安装维修的电工等作业人员未按要求取得特种作业资格证书后上岗，不具备广告牌安装维修作业的安全条件。同时在广告牌安装维修涉及危险作业时，未按要求落实危险作业的安全管理规定。这是本次事故发生间接原因之一。
2、温州宏联广告公司法定代表人陈咸桃，违反安全管理的规定，未认真履行安全生产管理职责：公司未配备安全生产管理人员；未配备必要的特种作业人员（广告牌安装涉及电工、电焊工特种作业，通过国家应急部的特种作业系统查询结果，本起事故中死亡的江祖银没有取得电工特种作业资格证书）；涉及高处作业、临时用电等危险作业时未按要求安排专人进行安全监护；未对从业人员（雇佣外包工人）进行安全生产教育和培训合格后上岗，保证从业人员具备必要的安全生产知识；未建立健全并落实安全生产责任制，未按要求与员工签订安全生产责任书，落实安全生产责任；未组织制定并实施安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施安全生产教育和培训计划；没有保证必要的安全生产投入，也未按要求为广告牌安装维修工人参加工伤保险；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，在作业时未督促、检查作业的安全生产工作，未及时发现和消除生产安全事故隐患；未按要求组织制定并实施生产安全事故应急救援预案并开展演练。这也是本次事故发生的间接原因之一。
3、百威浙江分公司作为百威啤酒销售广告牌发包单位，未对温州宏联广告公司相关安全条件进行严格审查，在该公司不具备广告牌安装、维修安全条件情况下（主要负责人陈咸桃未经安全培训教育合格，不具备与从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力；未配备安全生产管理人员；未配备相关需要作业资格证书的员工，包括应当取得操作资格证书的电工、高处作业、吊装作业员工；未制定公司安全生产规章制度、安全操作规程；安全生产投入严重不足等），与温州宏联广告公司签订广告牌外包协议，将百威啤酒销售广告牌设计、安装、维修业务发包给温州宏联广告公司。同时未与温州宏联广告公司签订专门的安全生产管理协议书，也未在承包合同中约定各自的安全生产管理职责，未对承包单位的安全生产统一协调、管理，未定期进行安全检查，未及时发现安全问题，未及时督促整改。这又是本次事故发生间接原因之一。
4、百威浙江分公司龙港市区域经理王礼明、龙港市区域百威啤酒销售代表（销售经理）雷政泉未认真履行安全生产管理相关职责，未对温州宏联广告公司在龙港市222号宫后路炎亭家烧店的广告牌安装、维修安全生产工作进行统一协调、管理，未定期进行安全检查，未及时发现安全问题，未及时督促整改。这也是本次事故发生间接原因之一。
5、龙港市博辉排档（宫后路炎亭家烧店），作为宫后路炎亭家烧店广告牌的实际发包、使用单位，在将广告牌发包给百威浙江分公司设计安装维修时，未与百威浙江分公司签订专门的安全生产管理协议书，也未在承包合同中约定各自的安全生产管理职责，未对广告牌安装维修安全生产统一协调、管理。这也是本次事故发生间接原因之一。
6、龙港市综合行政执法局，作为行业主管部门，相关安全监管人员对龙港市宫后路222号炎亭家烧店广告牌的安装、维修作业现场存在的安全隐患监管不到位，这也是本次事故发生间接原因之一。
四、事故性质
事故调查组认定，2022年8月13日，温州宏联广告公司在其承接的龙港市宫后路222号炎亭家烧店广告牌维修作业现场发生的一般触电事故是一起生产安全责任事故。
五、对事故相关责任单位和人员的处理建议
(一)建议追究刑事责任人员
陈咸桃，温州宏联广告公司负责人，违反安全管理规定，安排无特种作业资格证（电工作业资格证）的工人从事电工作业，对事故的发生负有责任，涉嫌构成犯罪，建议移交司法机关依法调查处理。
（二）建议给予行政处罚的单位和人员
1、温州宏联广告公司安全生产主体责任不落实，违反了《中华人民共和国安全生产法》及有关法律法规的规定，对本次事故负有责任，建议龙港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定予以处罚。
2、百威浙江分公司，将百威啤酒销售广告牌设计、安装、维修业务发包给不具备安全生产条件的温州宏联广告公司时，未认真履行安全生产管理相关职责，对本次事故负有责任，建议龙港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定对该公司和公司负责人黄伟予以处罚。
3、百威浙江分公司龙港市区域经理王礼明、龙港市区域百威啤酒销售代表雷政泉未认真履行安全生产管理相关职责，对事故的发生负有责任，建议龙港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定予以处罚。
4、龙港市博辉排档（宫后路炎亭家烧店），在将广告牌发包给百威浙江分公司设计安装维修时，未认真履行安全生产管理相关职责，对本次事故负有责任，建议龙港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定对宫后路炎亭家烧店和实际负责人王小玲予以处罚。
（三）建议追究相关监管人员责任
龙港市综合行政执法局作为行业主管部门，建议龙港市纪委监察委对有关责任人予以调查处理。
六、事故防范整改措施建议
（一）温州宏联广告公司要认真吸取本次事故的教训，举一反三，认真履行《中华人民共和国安全生产法》等法律法规规定的职责，切实落实安全生产责任。一是要建立、健全并落实安全生产责任制，按要求签订安全生产责任书，落实安全生产责任；二是要按要求制定并落实安全管理制度和现场作业安全操作规程；三是要按要求对作业人员进行安全生产“三级”培训教育合格后上岗；四是对涉及特种作业人员必须经培训教育合格，取得特种作业资格证书后方可上岗；五是对涉及危险作业的人员必须经专门的安全教育培训合格后方可上岗，同时必须安排专门人员进行安全监护；六是在雇佣劳动用工时应当签订劳动合同，按要求参加工伤保险；七是按要求开展安全风险管控和隐患排查治理，督促、检查安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，确保安全。
（二）百威浙江分公司、龙港市博辉排档（宫后路炎亭家烧店）要认真吸取本次事故的教训，举一反三，认真履行《中华人民共和国安全生产法》等法律法规规定的职责，切实落实安全生产主体责任。一是要严格按照要求，做好广告牌的设计、安装、维修发包工作，不得将广告牌的设计、安装、维修项目发包给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人；二是在广告牌的设计、安装、维修项目发包时，应当与承接单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同中约定各自的安全生产管理职责，对承接单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查；三是要组织、建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，按要求开展安全风险管控和事故隐患排查治理。
（三）龙港市综合行政执法局要认真吸取事故教训，强化红线意识和底线思维，严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，认真履行职责，深入开展安全风险分级管控和安全监管，全面排查事故隐患，坚决查处各类广告牌设计安装维修作业违法违规等行为，严防各类事故发生。
温州宏联广告标识有限公司
“8.13”一般触电事故调查组
2022年10月16日